Саркома матки

1. Определение болезни. Причины заболевания

Саркома матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки или из так называемой соединительной ткани, которая в организме играет поддерживающую роль. Саркома встречается существенно реже, чем рак эндометрия, быстрее распространяется и хуже лечится. Основными симптомами являются боли внизу живота, иногда кровянистые выделения из половых путей.

Саркомы матки составляют не более 4% от всех злокачественных новообразований матки [1]. С возрастом риск заболевания увеличивается и составляет в среднем 9.8 на 10,000 пациентов в возрасте 25-39 лет и 33.4 на 10,000 пациентов в возрасте 50-64 лет [2]. Заболевают преимущественно женщины в менопаузе, что отчасти связано с изменениями гормонального фона. Диагностируется саркома чаще всего после хирургического лечения по поводу миомы матки. Вместе с тем, основным и самым эффективным методом лечения считается операция.

Следует отметить, что термином «рак» иногда ошибочно называют все злокачественные новообразования, в то время как с научной точки зрения раком считаются опухоли, которые развиваются из так называемых «эпителиальных» клеток. Данные клетки присутствуют практически во всех органах и системах. При этом с существуют куда более агрессивные и опасные опухоли, которые могут развиваться в том числе в органах репродуктивной системы.

К органам репродуктивной системы у женщин относятся: матка, придатки матки (яичники и маточные трубы), влагалище (рис.1). С каждой стороны от матки располагается один яичник и одна маточная труба. Нижняя часть матки, соединяющая ее с влагалищем, называется шейка матки. Несмотря на то, что шейка матки является частью матки, злокачественные опухоли шейки и тела матки диагностируются и лечатся по-разному.

В вашем организме более 30 триллионов клеток. Все они имеют специальные программы, обуславливающие их функцию. Эти программы называются «гены». Ген является частью ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота). Изменения (мутации) в генах приводят к тому, что обычные клетки становятся опухолевыми. Вот основные различия между этими типами клеток:

Обычные клетки	Злокачественные клетки
Образуются новые по мере необходимости (повреждены или постарели)	Растут и делятся без контроля, со временем превращаясь в опухоль
Прекращают рост вблизи других клеток	Игнорируют соседние клетки и прорастают соседние ткани и органы
Всегда остаются там, где они появились	Могут распространяться по организму, формируя опухоль в других местах

Все, что увеличивает вероятность развития болезни называется факторами риска Некоторые из них, такие как пол, возраст, раса изменить нельзя. На иные мы можем оказывать влияние – режим питания, вредные привычки. Однако, наличие или отсутствие факторов риска вовсе не означает, что вы заболеете или же наоборот никогда не столкнётесь с болезнью. Для сарком матки основными факторами риска являются:

1. Предшествующая лучевая терапия, особенно на область таза. Известно, что радиация может менять ДНК здоровой клетки, вызывая тем самым злокачественную трансформацию. Обычно рак развивается в течение 5-25 лет после облучения.
2. Раса. Саркомы матки вдвое чаще встречаются среди Афро-американцев. Причина этого неизвестна.
3. Генетическая предрасположенность. Женщины, которые перенесли рак глаза под названием ретинобластома, вызванный наличием патологического RB-гена имеют также повышенный риск заболеть саркомой матки.
4. Лечение рака молочной железы препаратом тамоксифен. В этом случае необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога, а при появлении маточного кровотечения незамедлительно сообщить об этом своему врачу.

2. Симптомы

Основным клиническим проявлением сарком матки являются:

• Маточные кровотечения, не являющиеся менструацией или же возникающие в менопаузе. Данный симптом наблюдается примерно в 85% случаев.
• Патологические выделения из половых путей (без крови), встречаются в 10% случаев.  Этот признак наиболее характерен для воспаления, но также наблюдается и при саркомах.
• Боли внизу живота или увеличение его размеров.

Учащенное мочеиспускание или проблемы со стулом, которые могут говорить о сдавлении мочевого пузыря или прямой кишки опухолью матки [3].

Иногда злокачественные новообразования матки протекают бессимптомно и выявляются у женщин без жалоб, при плановом визите к гинекологу или выполнении ультразвукового исследования малого таза. Наличие миомы матки является основанием для регулярного посещения врача, так как описаны случаи перерождения миомы в саркому. К сожалению, пациент не может самостоятельно определить, когда доброкачественная миома становится злокачественной саркомой, так как для этого не существует достоверных критериев. Врача, в свою очередь, должен насторожить быстрый рост миомы (более чем на 6 недель условной беременности в год), а также наличие вышеуказанных факторов риска или клинических проявлений.

3. Патогенез

Патогенез развития сарком матки до конца неизвестен и является предметом клинических исследований в области генетики и морфологии [4]

4. Классификация и стадии развития заболевания

     В онкологии существуют две системы стадирования рака – FIGO (InternationalFederationofGynecologyandObstetrics) и AJCC (AmericanJointCommitteeonCancer) TNM (tumor, node, metastasis). Обе системы используют следующие ключевые аспекты для описания рака и установки стадии [5]:

• Размер опухоли (Tumor)
• Наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node)
• Наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis)

Исходя из этого существует четыре основных стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз – до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз – после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается окончательным, более точным. Со временем опухоль может расти или распространятся на органы, в которых ее раньше не было, а также повторно развиваться после ее полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Стадия I	Опухоль маленькая и находится в матке
IA	Опухоль 5 см или менее
IB	Опухоль более 5 см
Стадия II	Опухоль выходит за пределы матки, но остается в малом тазу
IIA	Опухоль распространяется на яичники или маточные трубы
IIB	Опухоль переходит на другие органы малого таза
Стадия III	Опухоль распространяется в брюшную полость за пределы малого таза или в лимфатические узлы
IIIA	Опухоль распространяется на одну область в животе
IIIB	Опухоль распространяется на две области в животе
IIIC	Опухоль поражает лимфатические узлы
Стадия IV	Опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишку или дает отда-ленные метастазы за пределами матки
IVA	Опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишку
IVB	Наличие метастазов в отдаленных органах, например, в легких

Существует несколько путей распространения злокачественных опухолей – через ткани (прорастает в соседние органы), лимфатическую систему, кровеносную систему (опухолевые клетки могут переноситься с током крови или лимфатической жидкости по всему организму). При этом метастаз опухоли будет являться все той же опухолью. Так, если саркома матки метастазирует в легкие, то такой случай будет называться метастазом саркомы в легкие, а не саркомой или раком легких.

Для того, чтобы достоверно сказать является ли опухоль злокачественной, не достаточно сделать УЗИ или МРТ (магнитно-резонансную томографию). Необходимо, чтобы часть опухоли была детально проанализирована под микроскопом экспертом по изучению клеток, который называется морфолог или патолог. Именно он устанавливает тип опухоли. В зависимости от разновидности клеток, выделяют 3 основных типа сарком матки:

• Лейомиосаркома (опухоль развивается из мышечной ткани матки)
• Эндометриальная стромальная саркома (опухоль развивается из соединительной или поддерживающей ткани матки)
• Недифференцированная саркома (невозможно отнести опухоль ни к одному из вышеуказанных типов, обладает наихудшим прогнозом.Все низкодифференцированные опухоли, будь то саркома, рак или что-то иное хуже отвечают на лечение. Проще говоря,дифференцировкой опухоли можно назвать количество недифференцированных клеток (то есть тех, которые нельзя отнести ни к одному типу тканей) в этой опухоли. Сами эти «неопределенные» клетки плохо отвечают на лечение. Соответственно, чем их больше, тем хуже лечится сама опухоль.

От типа саркомы, в том числе, зависит нужно ли проводить послеоперационное лечение или нет. До операции определение типа не принципиально, ведь мы знаем, что это удается сделать очень редко. На диагностику тип саркомы влияния не оказывает.

5. Осложнения

Отсутствие специализированного лечения саркомы матки неизбежно ведет к прогрессированию заболевания, которое проявляется усилением клинических симптомов таких как болевой синдром, кровотечение из половых путей различной интенсивности, нарушение функции  соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка) как следствие их сдавления. При этом пациентов чаще беспокоит учащение мочеиспускания и стула, либо же, наоборот, запоры. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и кишку может приводить к появлению крови в моче и кале. Появление очагов опухоли в других органах и тканях ведет к появлению жалоб, которые будут отличаться в зависимости от локализации метастазов [6]. Например, метастазы в легкие могут сопровождаться кашлем, болями в грудной клетке, одышкой. Метастазы в печень будут проявляться болями в правом подреберье.

6. Диагностика

Предоперационная диагностика остается на сегодняшний день непростой задачей. Одно из последних исследований, проведенное в Норвегии в период с 2000 по 2012 год показало, что в 52,4% случаев саркома была диагностирована лишь после операции по поводу миомы матки (удаление миоматозных узлов, удаление матки) [7].

На сегодняшний день не существует лабораторных или инструментальных тестов, позволяющих достоверно распознать саркому матки до операции. В некоторых случаях может будет повышаться фермент под название лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и/или онкомаркер Са-125. Однако данные маркеры не являются специфическими и широко не используются. Такие методы исследования как УЗИ и МРТ также далеко не всегда смогут распознать саркому [8,9].

На приеме у врача.

Во время консультации доктор, вероятно, будет спрашивать Вас о следующем:

• Хронические заболевания, перенесенные травмы и операции
• Препараты, которые вы принимаете
• Симптомы, которые могут быть связаны с заболеванием (например, кровотечение).
• Их давность и происхождение.

Также, врач выполнит осмотр, который может включать:

• Проверку общих показателей (артериальное давление, частота пульса, температура тела)
• Осмотр живота, шеи, доступных лимфатических узлов (паховых, подмышечных, шейных, под- и надключичных)
• Гинекологический осмотр на кресле

Перед лечением Вам потребуется выполнить инструментальные тесты, к которым относятся:

• Компьютерная томография (КТ) груди, живота. КТ является более детальной рентгенографией. Аппарат делает большое количество снимков под разными углами, которые обрабатываются на компьютере и объединяются в 3d изображение. Во время исследования вы лежите лицом вверх на столе, который двигается через большой тоннель. Для того, чтобы лучше все рассмотреть может использоваться жидкость, которая называется контрастным препаратом (контраст). Контраст вводится внутривенно и/или принимается внутрь в разведенном виде.
• Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Представляет из себя комбинацию КТ с  позитронно-эмиссионной томографией. ПЭТ использует небольшое количества радиоактивного препарата (РФП) с сахаром (глюкозой), который выделает небольшое, но заметное количество энергии. На изображении опухолевые клетки существенно заметнее здоровых, так как первые более активно поглощают сахар.
• Магнитно-резонансная томография малого таза. Представляет из себя тест, при котором для создания изображения используются мощные магнитные поля и радиоволны. Особенно хорошо МРТ позволяет увидеть мягкие ткани. В отличие от рентгена и КТ, при МРТ не происходит облучения. Комбинация МРТ с исследованием ЛДГ крови считается одним из наиболее точных тестов для диагностики сарком матки.
• Иные обследования в зависимости от имеющихся проявлений заболевания или если доктор заподозрит наличие метастазов.

Помимо инструментальных методов обследования доктор может предложить выполнить выскабливание полости матки. Эта небольшая операция выполняется под внутривенной анестезией и обычно занимает не более 15 минут. Она позволяет получить содержимое матки для микроскопического исследования, что иногда позволяет подтвердить диагноз саркомы до «большой» операции. К сожалению, данный метод не обладает 100% эффективностью, так как саркома растет из середины стенки матки, а опухоль зачастую имеет плотную капсулу.

7. Лечение

Лечение этих редких опухолей зависит от того, как саркома была обнаружена. Часто это случается после операций, выполняемых по поводу миомы матки — удаление матки либо же отдельное удаление самих миоматозных узлов. Следует отметить, что зачастую при хирургическом лечении миомы матки миоматозные узлы измельчаются. Данная процедура оказывает крайне негативное воздействие на прогноз заболевания, так как в этом случае опухолевые клетки очень быстро распространяются по брюшной полости [10].

Для женщин, у которых есть матка, удаление матки (и, возможно, удаление яичников и маточных труб) является самым эффективным методом лечения саркомы. Если же опухоль не может быть удалена хирургически из-за обширного распространения, то лечение возможно дополнить лучевой или химиотерапией. Локализация опухоли и ее операбельность играют важнейшую роль при планировании лечения. Если саркома обнаружена после удаления матки, то дальнейшее лечение зависит от объема выполненной операции (удалены ли придатки матки) и разновидности опухоли. В ряде случаев может потребоваться повторная операция с удалением оставленных ранее яичников. Такой подход будет наилучшим выбором у женщин с эндометриальной стромальной саркомой.

Химиотерапия, лучевая терапия и гормонотерапия обладают низкой эффективностью по сравнению с хирургическим вмешательством, однако, могут назначаться при невозможности проведения последнего либо при рецидивах.

8. Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения саркома матки будет неизбежно прогрессировать, что со временем приведет к летальному исходу.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «5-летняя выживаемость», который сравнивает людей с конкретной стадией заболевания с людьми из общей популяции. Например, если 5-летняя выживаемость для определенной стадии саркомы матки составляет 90%, то это означает, что пациенты, имеющие эту стадию в среднем, имеют шанс 90% прожить 5 лет по сравнению со здоровыми людьми.

Саркомы матки имеют агрессивное клиническое поведение с высокой̆ частотой рецидивов. По данным ItalianCooperationTaskForce, из 99 пациенток с рецидивами сарком матки у 30% локализация опухолевых очагов была в малом тазу, у 44% отдаленно, у 25% в сочетании [11]. В среднем рецидив развивается в течение двух лет после лечения, однако время до рецидива уменьшается с увеличением стадии заболевания. Большинство отдаленных рецидивов вовлекает легкие, верхнюю половину живота, в то время как метастазы в мозг редки. Стадия заболевания является наиболее важным прогностическим фактором, с 5-летней выживаемостью 50-55% для I стадии и 8-12% II-V. Существенных различий в зависимости от разновидности (гистологического типа) опухоли не установлено, за исключением эндометриальных стромальных сарком, которые имеют относительно благоприятный прогноз.

9. Список литературы

1. Reed N., Green J.A., Gershenson D.M., Siddiqui N., Connor R. Rare and Uncommon Gynecological Cancers. A ClinicalGuide // Springer. – 2011. – 233.
2. Rodriguez A.M., Asoglu M.R., Sak M.E., Tan A., Borahay M.A., Kilic G.S. Incidence of occult leiomyosarcoma in presumed morcellation cases: a database study // Eur J ObstetGynecolReprod Biol. — 2016; 197: 31–35.
3. Benson Ch., Miah A.B. Uterine sarcoma – current perspectives // Int J Womens Health. — 2017; 9: 597–606.
4. Crum C., Laury A., Hirsch M., Quick C., Peters W. Undifferentiated uterine sarcoma // Gynecologic and Obstetric Pathology. Philadelphia, PA: Elsevier.- 2016: 464-465.
5. Ульрих Е.А. Особенности лечения сарком матки // Практическая онкология. – 2013;  Т.14 (2): 127-134.
6. Boggess J., Kilgore J. Uterine cancer. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. — 2014: chap 88.
7. Skorstad M., Kent A., Lieng M. Preoperative evaluation in women with uterine leiomyosarcoma. A nationwide cohort study // Acta ObstetGynecol Scand. — 2016; 95 (11): 1228–1234.
8. Cornfeld D., Israel G., Martel M., Weinreb J., Schwartz P., McCarthy S. MRI appearance of mesenchymal tumors of the uterus // Eur J Radiol. — 2010; 74 (1): 241–249.
9. Thomassin-Naggara I., Dechoux S., Bonneau C. How to differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging // Eur Radiol. — 2013; 23 (8): 2306–2314.
10. Skorstad M., Kent A., Lieng M. Uterine leiomyosarcoma – incidence, treatment, and the impact of morcellation. A nationwide cohort study // Acta ObstetGynecol Scand. -2016; 95 (9): 984–990.
11. Gadducci A., Cosio S., Romanini A., Genazzani A.R. The management of patients with uterine sarcoma: A debated clinical challenge // Crit. Rev. Oncol. Hematol. – 2008; 65 (2): 129-142.